膝关节镜术结合碳酸氢钠溶液冲洗治疗痛风性膝关节炎(1)
【摘要】 目的：探讨关节镜术结合碳酸氢钠溶液冲洗治疗痛风性膝关节炎的疗效。方法：2009年10月-2011年5月笔者所在科室收治痛风性膝关节炎12例，采用膝关节镜下清理术结合碳酸氢钠溶液冲洗术并进行随访及疗效评价。结果：所有病例均获随访，随访时间6～18个月，平均随访(9±3)个月。HHS评分由术前平均49分(23～58分)提高到随访结束时平均83分(72～97分)，其中优4例(>85分)，良8例(70～84分)。结论：关节镜术结合碳酸氢钠溶液冲洗术治疗急性痛风性膝关节炎具有疗效确切，创伤小，恢复快，尿酸盐清除干净等优点。
【关键词】 痛风性膝关节炎； 膝关节镜； 碳酸氢钠溶液
中图分类号 R658.3 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)33-0015-02
痛风性膝关节炎(gouty gonarthritis)是痛风反复发作后，尿酸钠盐结晶沉积在膝关节内所导致的一种炎症性关节疾病，通常痛风性关节炎急性期经秋水仙碱、非甾体药物治疗后，关节炎性反应可以迅速缓解，但也存在治疗效果不佳，容易复发且药物毒副作用大等情况，且部分病例因表现不典型而发生误诊、漏诊，延误诊治，容易导致膝关节活动障碍、畸形，严重者可致膝关节残废。由于人们生活水平的提高，饮食结构中高嘌呤饮食成分的增加，近年来，痛风性膝关节炎患者逐渐增多[1]。
, 百拇医药
笔者所在医院2009年10月-2011年5月对12例痛风性膝关节炎经常规治疗后关节仍反复肿痛的患者采用关节镜辅助下的碳酸氢钠溶液冲洗术、关节镜清理术治疗，取得较理想的疗效，现对其初步应用总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年10月-2011年5月笔者所在科室收治痛风性膝关节炎患者共12例(15膝)，其中，男8例，女4例，年龄32～61岁，平均(42±11)岁，左膝5例，右膝4例，双膝3例，4例为多关节并发，伴第一跖趾关节、踝关节等部位疼痛。血尿酸228～582 μmol/L，其中4例在正常范围；红细胞沉降率(ESR)9～42 mm/h，术前采用美国风湿病学会诊断标准进行临床诊断[2]，均明确诊断为痛风性膝关节炎，临床症状主要表现为膝关节反复疼痛(多为深夜静息痛)、关节红肿、局部发热、关节活动受限等，临床查体均存在膝关节周围广泛触压痛，浮髌试验阳性。大部分患者有高血尿酸病史多年，反复发作就诊，内科药物治疗疗效不佳。其中6例患者曾服用过秋水仙碱，并进行饮食控制、碱化尿液等治疗；8例经糖皮质激素局部治疗后疼痛发作。患者入院后常规行血常规、血尿酸、C-反应蛋白(CRP)、ESR等化验室检查，及患膝正侧位X线检查，确定手术指征及无手术禁忌证后，向患者详细解释其病情及治疗方案并征得其同意后择期行碳酸氢钠溶液冲洗术、关节镜清理术。
, 百拇医药
1.2 手术方法
患者取仰卧位，选用硬膜外麻醉，患肢驱血后常规用大腿止血带，取膝关节镜髌前外和前内侧入路，抽取关节液送实验室检查。经关节镜依次检查髌上、内侧和外侧关节腔室，见12例患者滑膜上关节液淡黄浑浊，滑膜大量增生、充血，滑膜、前后交叉韧带、股骨、髌骨软骨面上附有白色尿酸盐结晶，严重者软骨面上见大片如白垩状沉积。用少量生理盐水冲洗关节内残渣后用250 ml 5%碳酸氢钠溶液浸泡后冲洗，对于难溶处可用探针轻轻刮除，期间可见绝大多数的结晶盐溶解于碳酸氢钠溶液，后用大量生理盐水冲洗，并用刨刀刨除增生滑膜，修整退变的软骨，同时彻底清除残留于关节内其他结构表面的晶体、软骨碎片等，再次检查满意后退镜，入口处各缝一针结束手术。
1.3 术后处理
术后冰袋间断冷敷患膝24 h，以减轻疼痛及炎性反应。膝关节以下行弹力绷带加压包扎、术后2 h开始卧床被动踝关节背伸和跖屈练习，以促进下肢血液循环，防止静脉血栓形成。24 h后逐步作无负重下主动伸屈膝关节锻炼，要求1周内屈膝达110°，以后逐渐增加；在功能锻炼的同时可扶双拐行走，患肢部分负重，负重量逐渐增加。术后膝关节如有积液者及时穿刺抽液。术后继续给予低嘌呤饮食，大量饮水、碱化尿液、非甾体药物等治疗。治疗前后疗效评估采用美国特种外科医院(the hospital for special surgery，HSS)膝关节百分评分系统进行对比[3]。
, http://www.100md.com
2 结果
膝关节镜术后无关节感染和切口愈合不良及血管神经损伤等。膝关节液实验室检查均证实为尿酸盐结晶。术后次日均感膝关节疼痛明显减轻，其中出现关节积液2例，行关节穿刺抽液后缓解无复发。术前血尿酸有增高的8例患者，术后复查血尿酸均不同程度下降，5例降至正常范围。部分老年患者术后虽然疼痛缓解明显，但上、下楼梯时仍有疼痛，考虑因其并发膝关节骨性关节炎所致。所有病例均获随访，随访时间6～18个月，平均随访(9±3)个月。HHS评分由术前平均49分(23～58分)提高到随访结束时平均83分(72～97分)，其中优4例(>85分)，良8例(70～84分)。
3 讨论
痛风是由于嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄障碍所致的临床症候群，以高尿酸血症为主要特征，临床表现为反复发作的痛风性关节炎、尿酸盐结晶形成，但出现单关节、大关节的首次急性发作，此时血尿酸往往不高，容易造成误诊[4]。据统计，高尿酸血症者只有约10%发展为痛风患者，而出现痛风的临床症状。因此，血尿酸增高只是诊断痛风的一个参考指标，而痛风也不一定有血尿酸增高。
尿酸盐结晶是组成痛风石的主要成分，常温下难溶于水，所以常规关节镜下生理盐水冲洗难以完全清除尿酸盐结晶；但其易溶于碱，碳酸氢钠溶液属于弱碱性溶液，可使尿酸盐结晶溶解度大大增加，而转变为溶于水的尿酸盐，故在本治疗中通过碳酸氢钠溶液的浸泡和冲洗，尿酸盐结晶极易溶解而彻底清除，可大大加快手术进程及减轻清除器械的损伤。在试验研究中，杨键午[5]用1000 ml 5%碳酸氢钠溶液对实验动物高尿酸血症的痛风鸡的膝关节软骨在进行2 h的冲洗后观察软骨细胞，与生理盐水组及蒸馏水组比较无明显差异，而且软骨细胞正常，对关节软骨没有造成损伤。由于本治疗中碳酸氢钠溶液作用于膝关节腔的时间较短，只有数分钟即可，而后用大量生理盐水冲洗，手术结束前观察未见软骨损伤，经术后近期随访疗效良好，但其远期疗效仍需进一步随访。, http://www.100md.com(李勇军 叶汉良)
【关键词】 痛风性膝关节炎； 膝关节镜； 碳酸氢钠溶液
中图分类号 R658.3 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)33-0015-02
痛风性膝关节炎(gouty gonarthritis)是痛风反复发作后，尿酸钠盐结晶沉积在膝关节内所导致的一种炎症性关节疾病，通常痛风性关节炎急性期经秋水仙碱、非甾体药物治疗后，关节炎性反应可以迅速缓解，但也存在治疗效果不佳，容易复发且药物毒副作用大等情况，且部分病例因表现不典型而发生误诊、漏诊，延误诊治，容易导致膝关节活动障碍、畸形，严重者可致膝关节残废。由于人们生活水平的提高，饮食结构中高嘌呤饮食成分的增加，近年来，痛风性膝关节炎患者逐渐增多[1]。
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笔者所在医院2009年10月-2011年5月对12例痛风性膝关节炎经常规治疗后关节仍反复肿痛的患者采用关节镜辅助下的碳酸氢钠溶液冲洗术、关节镜清理术治疗，取得较理想的疗效，现对其初步应用总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年10月-2011年5月笔者所在科室收治痛风性膝关节炎患者共12例(15膝)，其中，男8例，女4例，年龄32～61岁，平均(42±11)岁，左膝5例，右膝4例，双膝3例，4例为多关节并发，伴第一跖趾关节、踝关节等部位疼痛。血尿酸228～582 μmol/L，其中4例在正常范围；红细胞沉降率(ESR)9～42 mm/h，术前采用美国风湿病学会诊断标准进行临床诊断[2]，均明确诊断为痛风性膝关节炎，临床症状主要表现为膝关节反复疼痛(多为深夜静息痛)、关节红肿、局部发热、关节活动受限等，临床查体均存在膝关节周围广泛触压痛，浮髌试验阳性。大部分患者有高血尿酸病史多年，反复发作就诊，内科药物治疗疗效不佳。其中6例患者曾服用过秋水仙碱，并进行饮食控制、碱化尿液等治疗；8例经糖皮质激素局部治疗后疼痛发作。患者入院后常规行血常规、血尿酸、C-反应蛋白(CRP)、ESR等化验室检查，及患膝正侧位X线检查，确定手术指征及无手术禁忌证后，向患者详细解释其病情及治疗方案并征得其同意后择期行碳酸氢钠溶液冲洗术、关节镜清理术。
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1.2 手术方法
患者取仰卧位，选用硬膜外麻醉，患肢驱血后常规用大腿止血带，取膝关节镜髌前外和前内侧入路，抽取关节液送实验室检查。经关节镜依次检查髌上、内侧和外侧关节腔室，见12例患者滑膜上关节液淡黄浑浊，滑膜大量增生、充血，滑膜、前后交叉韧带、股骨、髌骨软骨面上附有白色尿酸盐结晶，严重者软骨面上见大片如白垩状沉积。用少量生理盐水冲洗关节内残渣后用250 ml 5%碳酸氢钠溶液浸泡后冲洗，对于难溶处可用探针轻轻刮除，期间可见绝大多数的结晶盐溶解于碳酸氢钠溶液，后用大量生理盐水冲洗，并用刨刀刨除增生滑膜，修整退变的软骨，同时彻底清除残留于关节内其他结构表面的晶体、软骨碎片等，再次检查满意后退镜，入口处各缝一针结束手术。
1.3 术后处理
术后冰袋间断冷敷患膝24 h，以减轻疼痛及炎性反应。膝关节以下行弹力绷带加压包扎、术后2 h开始卧床被动踝关节背伸和跖屈练习，以促进下肢血液循环，防止静脉血栓形成。24 h后逐步作无负重下主动伸屈膝关节锻炼，要求1周内屈膝达110°，以后逐渐增加；在功能锻炼的同时可扶双拐行走，患肢部分负重，负重量逐渐增加。术后膝关节如有积液者及时穿刺抽液。术后继续给予低嘌呤饮食，大量饮水、碱化尿液、非甾体药物等治疗。治疗前后疗效评估采用美国特种外科医院(the hospital for special surgery，HSS)膝关节百分评分系统进行对比[3]。
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2 结果
膝关节镜术后无关节感染和切口愈合不良及血管神经损伤等。膝关节液实验室检查均证实为尿酸盐结晶。术后次日均感膝关节疼痛明显减轻，其中出现关节积液2例，行关节穿刺抽液后缓解无复发。术前血尿酸有增高的8例患者，术后复查血尿酸均不同程度下降，5例降至正常范围。部分老年患者术后虽然疼痛缓解明显，但上、下楼梯时仍有疼痛，考虑因其并发膝关节骨性关节炎所致。所有病例均获随访，随访时间6～18个月，平均随访(9±3)个月。HHS评分由术前平均49分(23～58分)提高到随访结束时平均83分(72～97分)，其中优4例(>85分)，良8例(70～84分)。
3 讨论
痛风是由于嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄障碍所致的临床症候群，以高尿酸血症为主要特征，临床表现为反复发作的痛风性关节炎、尿酸盐结晶形成，但出现单关节、大关节的首次急性发作，此时血尿酸往往不高，容易造成误诊[4]。据统计，高尿酸血症者只有约10%发展为痛风患者，而出现痛风的临床症状。因此，血尿酸增高只是诊断痛风的一个参考指标，而痛风也不一定有血尿酸增高。
尿酸盐结晶是组成痛风石的主要成分，常温下难溶于水，所以常规关节镜下生理盐水冲洗难以完全清除尿酸盐结晶；但其易溶于碱，碳酸氢钠溶液属于弱碱性溶液，可使尿酸盐结晶溶解度大大增加，而转变为溶于水的尿酸盐，故在本治疗中通过碳酸氢钠溶液的浸泡和冲洗，尿酸盐结晶极易溶解而彻底清除，可大大加快手术进程及减轻清除器械的损伤。在试验研究中，杨键午[5]用1000 ml 5%碳酸氢钠溶液对实验动物高尿酸血症的痛风鸡的膝关节软骨在进行2 h的冲洗后观察软骨细胞，与生理盐水组及蒸馏水组比较无明显差异，而且软骨细胞正常，对关节软骨没有造成损伤。由于本治疗中碳酸氢钠溶液作用于膝关节腔的时间较短，只有数分钟即可，而后用大量生理盐水冲洗，手术结束前观察未见软骨损伤，经术后近期随访疗效良好，但其远期疗效仍需进一步随访。, http://www.100md.com(李勇军 叶汉良)
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